Per Reflusso Gastro-Esofageo si intende il passaggio di contenuto gastro-duodenale in esofago, un evento fisiologico che accade diverse volte nel corso della giornata.
Si parla di Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo (MRGE) quando questo fenomeno:
- Induce la comparsa di sintomi in grado di interferire con la qualità della vita.
- Determina un’azione infiammatoria a carico dell’esofago che potrebbe anche comportare una trasformazione neoplastica, sia dell’esofago che dello stomaco (azione carcinogenetica).
La MRGE è una condizione clinica molto frequente che si aggira attorno al 20-40% della popolazione adulta nei Paesi Industrializzati.
La sua causa è un difetto di chiusura dello stomaco da parte di quell’apparato muscolare composto sia dallo sfintere esofageo inferiore ( LES) che dai pilastri diaframmatici.
Per molto tempo la diagnosi di questa condizione era affidata principalmente all’esame endoscopico in cui si valuta lo stato infiammatorio a carico dell’esofago e la presenza di una ernia jatale o di una ipotonia ( ridotta pressione) a carico dello sfintere esofageo inferiore. Quindi una diagnosi limitata a dati anatomici.
Le indagini cosiddette funzionali, che ci possono dare spiegazioni precise di quanto il fastidio sia grave e di che tipo di reflusso il paziente è affetto, per diverso tempo sono state abbastanza difficili da interpretare.
Negli ultimi anni l’avanzamento tecnologico ha fatto grandi progressi e finalmente siamo in grado di fare una precisa diagnosi di malattia da reflusso personalizzata per ogni paziente. Per semplificare, la differenza tra le vecchie e le nuove metodiche possono essere paragonate alla visione della luna vista con il cannocchiale o con il telescopio!
Vediamo quali sono queste indagini.
Manometria esofagea ad alta risoluzione
La manometria esofagea indaga la motilità dell’esofago ed il tono de suoi sfinteri. In passato si sono usati dei sondini posizionati nel naso a perfusione con acqua, purtroppo si potevano avere dei valori alquanto difficili da estrapolare e considerare come veritieri.
La Manometria ad Alta Risoluzione (High-Resolution Manometry) consiste in un notevole sviluppo tecnologico, ottenuto attraverso l’uso di sondini dotati di un elevato numero di sensori e collegati ad computer con software dedicato in grado di trasformare le pressioni in tonalità di colore espresse poi in un grafico molto semplice da interpretare. Questa nuova tecnologia, oltre a velocizzare l’esecuzione dell’esame, ne migliora sensibilmente la capacità di discriminazione delle varie alterazioni motorie.
Ovviamente questa estrema accuratezza diagnostica ne ha enormemente aumentato il suo utilizzo nella pratica
clinica perché ci fornisce moltissimi dati:
- sulla motilità dell’esofago, che corrisponde alla capacità che l’esofago ha di difendersi dalla risalita del succo
gastrico. Questo valore è determinante per capire, eventualmente, quale tipo di plastica antireflusso si può realizzare per correggere il difetto. - sulla conformazione della valvola cardiale, sia della sua lunghezza totale (almeno 5cm), sia della sua porzione
addominale (almeno 2 cm). - sull’eventuale presenza di ernia jatale.
- sul tono pressorio di quelle strutture di chiusura dello stomaco.
Per eseguire l’esame il paziente deve essere a digiuno dalla sera precedente e deve aver interrotto da almeno una
settimana l’assunzione di medicinali che influiscono sulla motilità esofagea (procinetici). Gli altri farmaci possono
essere assunti regolarmente (in caso di dubbio consultare il medico).
La manometria si esegue in regime ambulatoriale, con il paziente cosciente con un sondino di pochi millimetri di diametro, lubrificato con gel anestetico, che attraverso una narice lo fa progredire fino in cavità gastrica
Non è possibile eseguire sedazione perché, oltre ad essere necessaria la collaborazione del paziente durante tutto
l’esame, l’effetto miorilassante interferirebbe con la motilità esofagea, che è l’oggetto di studio.
In genere l’esame è ben tollerato.
Ph-impedenziometria esofagea delle 24 ore
La vecchia pH-metria era uno studio in cui si poteva valutare solo l’abbassamento del Ph (indicatore di acidità) nell’esofago, indice di risalita di succo gastrico.
Tale metodica non permetteva di andare ad esplorare una serie di caratteristiche dell’eventuale materiale refluito.
Per tale motivo si è aggiunta una valutazione impedenziometrica, ovvero si sfrutta il principio fisico per il quale
i liquidi aumentano la conduzione dell’elettricità e quindi abbassano l’impedenza, l’effetto contrario viene esercitato dai gas.
L’esame si esegue dopo aver fatto la manometria, che ci dice con precisione a quanti centimetri dall’arcata dentaria si trova la nostra valvola ( LES).
Solo avendo questo dato si può posizionare attraverso il naso un sondino speciale, la cui punta deve stare a 5 cm dal LES.
Questo sondino viene collegato ad un piccolo apparecchio portatile che registra nell’arco di 24 ore cosa succede tra esofago e stomaco; è fondamentale la giusta distanza per avere un dato corretto dell’esame. Il sondino è assemblato in modo da avere 6 segmenti che misurano l’impedenza posti a 3,5,7,9,15 e 17cm dal LES e un elettrodo misurante il pH posto a 5cm dalla punta del catetere.
Il paziente viene istruito a cercare di fare la vita di sempre indicando sul registratore 4 eventi: i pasti, il sonno, l’assunzione di farmaci e la sintomatologia.
È indicato soprattutto nei casi dubbi in cui i precedenti step non abbiano dimostrato una certa correlazione tra quadro clinico, riscontro anatomico e dato funzionale.
Per eseguire una pH-Impedenziometria è necessario essere a digiuno da almeno 6 ore ed aver sospeso da almeno 10 giorni l’assunzione di farmaci antisecretori gastrici ( Inibitori della Pompa Protonica) . Possono essere mantenute le altre terapie in atto per malattie croniche (es. diabete, ipertensione,malattie cardiovascolari, ecc.).
Con la ph-impedenziomatria possiamo avere informazioni molto più precise sul singolo episodio di reflusso, in Particolare:
Le caratteristiche chimiche (acidi e non acidi) Secondo i criteri stabiliti alla consensus di Lione si considera patologico avere una esposizione acida totale dell’esofago superiore al 6.3% nell’arco di 24h.
Le caratteristiche fisiche (solidi, liquidi, gassosi).
L’estensione all’interno dell’esofago Si calcola fino a che altezza sale il reflusso.
Il numero giornaliero di reflussi che si considera patologico (consensus di Lione) superiori a circa 80, differenziandoli anche in relazione alla loro composizione ed alla posizione del paziente.
Molto importante è anche la correlazione tra fastidio percepito dal paziente ed evento registrato. L’associazione tra il sintomo con la reale risalita di succo gastrico determina l’assoluta certezza che i disturbi percepiti dal paziente sono legati alla malattia.
Quindi in conclusione oggi è possibile dire che la malattia da reflusso non ha più misteri.